相談医新規(変更・中止)申し込みフォーム

相談医新規(変更・中止)申し込みフォーム
「地元による地元の発展プロジェクト」に賛同いただける医師の方々に、お願いしています。
 1)先生自身のお住いの住所は関係ありません。
 2)地域・過疎地の存続に、絶対必要なプログラムです。
 3)身元確認にお電話をさせて頂くことがあります。
 4)検索ページには、先生の氏名・住所・電話番号は掲載しません。
  (掲載料は無料です)
 5)相談希望者があった場合、「地域貢献カード」等の資格を当社団で確認後
   ①相談希望者に「先生の電話番号」をメールし、
   ②先生には相談者の氏名をメールします。
 6)報酬の類は一切ありません。
 

新規・変更・中止の別を入力して下さい。必須

診療科必須

入力例:平日14時~15時

入力例:0312345678

入力例:foo@example.com


****病院(***科)

入力例:0312345678

入力例:123-4567

市区町村、番地等

アパート・マンション名、部屋番号等