地元を変える１００人特別参加フォーム

地元を変える１００人特別参加フォーム
（１）プロジェクトに先進的に参加して頂いた、
　　　各県100名の方に先着順に
　　　「地元貢献カード」 （1年有効）を差し上げます。
（２）都市圏「東京都・埼玉県・千葉県・神奈川県・愛知県・大阪府・兵庫県・福岡県」の方は、
　　　対象外です。　
（３）申込順に「地元貢献カード」を無料で郵送します。
（４）以下に入力して下さい。

参加種別（複数に該当する場合は、再度別の個人名で申し込んで下さい。例「個人商店」主とその家族）

入力例:123-4567

市区町村、番地

アパート・マンション名、部屋番号

入力例:foo@example.com